DRG医保付费：
概念解读
DRG医保付费：疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
DRG 付费目标
医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过 DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。
DRG 付费适用范围
DRG 是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用 DRG 作为风险调整工具，较适用于急性住院病例。
不适用于以下情况：
①门诊病例；
②康复病例；
③需要长期住院的病例；
④某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。
DRG付费的积极作用
1.控制医疗费用的不合理上涨
在DRG支付方式下，医疗保险机构不再根据单个病人是实际费用发生情况来确定补偿金额，而是根据病人此次住院后，病历被分入的DRG组权重和费率共同决定。这样就避免了医院为了获得更多的业务收入而过度用药，使用高价耗材，过度检查的情况发生。如DRG付费与总额预付费有效的结合，即我们常说的DRG点数法和DRG费率法中的目标性总控。可以根据医疗费用的总额，合理的调整系数或者下调权重值，可以更加有效的控制医疗费率的不合理上涨的情况。
2.促进医疗机构提高医疗质量
未推行DRG付费之前，大部分地区采取按项目付费为主的付费制度，这种支付方式容易产生诱导性需求，导致“疾病慢治”，“小病大治”，“轻病久治”等现象的发生。DRG付费下，支付标准不会因为医疗机构的支出多少而发生改变，有助于医疗机构规范诊疗流程，加强临床路径的应用，规范合理用药，缩短住院天数，提高床位周转率，从而提高医疗机构的医疗质量。
3.促进提高病案管理质量
DRG付费下，对编码员以及医院的病案流转流程，有了更高的要求。病案的质量将会直接影响DRG的入组情况，从而影响到权重以及支付标准。病案质量将会与医院的“钱袋子”挂钩，院领导将会更加重视病案的质量，编码人员会更加系统的学习诊断编码ICD10和手术操作编码ICD9-CM3，医生会更加重视诊断，操作的选择，信息人员会更加准确的上传相关病案信息。由于未按时间上传分组的病案，将会按照最低标准进行付费，医院的病案流转流程将会更加
合理。
4.促进分级诊疗
分级诊疗中，要求明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供危急重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接受三级医院转诊的急性病恢复期病人，术后恢复期病人及危重症稳定期病人。县级医疗机构主要提供县域内常见病，多发病诊疗，以及危急重症病人的抢救和疑难复杂病的向上转诊服务。从根本上说各医疗机构的诊疗服务范围是由不同的病种组来决定的。而DRG在区分不同的病种组过程中有天然的优势。
DRG付费后，逐步跳开医院分级管理的“束缚”，采取全部DRG组或部分常见DRG组的“同病同价”，合理促进常见病，轻症病人有效的流向二级医疗机构以及乡镇卫生院。DRG付费与医共体有效的结合，更能合理的促进分级诊疗。
5.促进医药行业的合理竞争
由于国家对药品生产的管理并不十分严格，虽然一些药企生产了伪劣药品，或者未按照GMP要求生产了不合规药品不合格药品，但基本上没有多大的处罚力度，整改后就放行了，所以，导致我国药品生产质量问题频发，一些药品用了和没用一样。DRG下，你产品质量达不到要求，医生用过后疗效很差或者没有，那么，基本就会把这个产品取消，你给钱也没用，因为在DRG付费模式下，成本总控，医生又需要针对病人的治疗有疗效，所以，医生会不使用这个产品。因此在DRG的付费模式下，将会推动药厂提高药品的质量，同时控制药品的成本，从而去以量获利。
6.有利于医院内部的绩效考核
DRG作为一种创新的医疗支付方式，在医院的绩效考核方面也有着广泛的应用。DRG在分组测算完成后的很多指标对医院的绩效考核都有极大的参考价值。院内可参考以下指标对医院，科室，医生做出相应的评价。
DRG医保付费误区避坑指南
DRG/DIP通过预付费制（PPS），使医保基金由被动支付转为主动购买，引导医疗机构为参保人提供适宜、适度的医药服务，促进三医联动发生深刻变革。
DRG/DIP病组（种）付费标准=该病组权重（分值）*系数*费率（点值）。病组（种）、权重（分值）、系数是DRG/DIP付费核心三要素，属于付费标准公式中的常量，一个付费年度内不宜调整变化；费率（点值）属于付费标准公式中的变量，与基金情况密切相关。
长期以来，医保部门和支付方式改革领域专家学者更多关注于病组（种）、权重（分值）、系数的调整，强调与医疗机构的协商谈判，相对忽视了费率（点值）的研究和管理，一定程度上制约了DRG/DIP结算清算工作效能。笔者认为，做好费率（点值）管理同样重要，医保部门应当做到年初设预期、年中有监测、年终讲诚信，并避免4个误区。
年初，做好区域总额预算，科学合理确定预算费率（点值）。医保部门根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、住院服务量、参保人数及增长预期、年龄结构及缴费水平、药品和医用耗材集采降价等因素，综合确定本年度DRG/DIP付费预算基金和住院总费用，预估本年度住院服务量（总权重/分值）。预算费率（点值）=预估住院总费用/预估总权重（分值），并根据模拟付费情况进行校正，模拟付费DRG/DIP总费用与实际住院总费用差异大于5%的，应当通过调整预算等方式校正预算费率（点值）。
如果不涉及DRG分组器版本变更或DIP病种目录调整，也可直接使用上年度清算费率（点值）。随着DRG/DIP付费制度体系成熟定型后，预算费率（点值）将趋于稳定。医保部门应当在年初向医疗机构公布DRG细分组方案或DIP病种目录、权重（分值）、系数、费率（点值）等指标数值，稳定医疗机构预期。
误区一：
区域总额预算执行不彻底，人为分割多个费率段。有的统筹区，在统筹区总额预算的基础上，又根据医疗机构级别等因素划分成小区域总额预算，例如将医疗机构划为ABC…类等等，各类分别划定总额预算、分别设定费率。这种小区域总额预算做法，限制了DRG/DIP付费下上下级医疗机构调整病种结构、加强功能定位的内生动力，有违区域总额预算的“大数法则”和公平公正原则，可能会使支付方式改革政策导向出现偏斜。
问题举例：B类医疗机构通过提升技术和服务水平使轻症病例增加流入，A类医疗机构收治的轻症病例数相应减少，但因AB两类区域总额预算已经事先确定，将造成B类医疗机构随着流入病例数量的增加，费率下降，每个病例的付费标准也相应降低，这有违支付方式改革引导医疗资源有序下沉的初衷。此类问题在DRG付费中较为突出，可能与DRG技术规范缺少系数概念有一定关系。
正确做法：统筹区实行一个DRG/DIP区域总额预算，不再制定ABC各类小预算。对各级各类医疗机构实行统一费率，引入DRG系数概念，将ABC分类理念转化为系数理念，即A类医疗机构某病组DRG付费标准由原“DRG病组权重*A类费率”变为“DRG病组权重*统一费率*A类系数”。
年中，按月结算费用，发挥DRG/DIP付费的规范引导作用。医保部门根据DRG/DIP付费规则，及时完成医保基金结算清单上传、数据质控、病例入组、沟通反馈、付费结果确定等，按月与医疗机构结算费用。这是DRG/DIP付费改革的基本内涵所在，也是规范医疗行为的关键所在。
误区二：
用月度预拨付代替月度结算。月度预拨付和月度结算是两个截然不同的概念，月度预拨付是财务范畴，是提前给医疗机构拨付一定数额的资金，用于缓解周转困难，与DRG/DIP付费无关，其他付费方式也可实行预拨付。月度结算是支付范畴，是根据医疗机构收治的病例数、病例入组情况，使用DRG/DIP付费规则计算出结算数额。实际工作中，有的统筹区以月度预拨付代替月度结算，导致医疗机构对DRG/DIP付费无感，无法进行内部绩效考核，临床一线成本管控意识不足，也不能算是真正意义上的DRG/DIP实际付费。还会造成将本可在月度及时发现和解决的问题积压到年底，增大年终清算的工作量和难度。此类问题在DIP付费中较为突出，可能与DIP付费技术规范“预算点值”作用不明确、改革初期追求快速全覆盖“重年终清算、轻月度结算”有一定关系。
正确做法：提升结算清单数据质量、提高工作效率、连通DRG/DIP分组系统与基金结算系统，实现“信息流”“业务流”“基金流”顺畅贯通，在次月底前完成上月DRG/DIP费用的结算拨付工作。同时，可在年初预拨付医疗机构1个月的资金作为周转金，以缓解其运营压力。
误区三：
费率（点值）月度浮动变化。有的统筹区，在年初总额预算的基础上，又把预算额度分配到每个月，这种俗称“双保险”的做法看似是加强了基金的过程管理，实质是曲解了DRG/DIP预付费制（PPS）和过程管理，带来的弊端也非常明显。每个月的费率（点值）=分配到该月的预算额度/实际总服务量（总权重/分值）。从实际情况来看，各月的服务量在不同年度间并不相同，有的还变化较大；预算分配额小的月份，其实际服务量可能较大，这就造成当月的费率（点值）偏小。全年下来，月与月间的费率（点值）变来变去，高峰和低值相差达20%甚至更高。这既造成医疗机构无所适从，也严重有违预付费制（PPS）的基本内涵。
正确做法：使用年初确定的预算费率（点值）进行月度结算，确保同一病组（种）的付费标准在年中保持不变，稳定医疗机构预期。加强过程管理，及时发现预算进度执行异常、住院人次发生较大变化等情况并正确应对。
年终，做好费率（点值）清算，确保全年预算基金合理分配。年终，根据当年实际发生的服务量（总权重/分值），按照与年初相同的公式确定清算费率（点值），与医疗机构结清费用。同时，落实协议考核结果，完成结余留用与合理超支分担、特病单议、新技术除外支付等工作，确保预算基金得到合理分配。
误区四：
清算费率（点值）随意下调。有的统筹区，把DRG/DIP付费误解为单一控费工具，认为只要在年初确定了总额预算，DRG/DIP基金就安全可控，支付方式改革就算成功了，过程管理流于形式：一是对当年住院服务量预估不准确造成预算基金不足的，应对方法不科学，只是单一下调年终清算费率（点值），医疗机构合理服务得不到合理偿付；二是对医疗机构高套权重（分值）、虚增人头等的冲量行为认识不充分，与DRG/DIP相适应的审核监管工作存在盲区、力度有待加强。
正确做法：加强基金过程管理和运行监测分析，确保清算费率（点值）与预算费率（点值）趋同。一是年度内服务量合理增长的，应当适当追加预算；二是尽快建立与DRG/DIP相适应的审核监管机制，加强对高套分组、分解住院、转移住院费用、低标准入院等违规行为的查处力度。三是特殊情况如居民医保DRG/DIP基金刚性减少等因素造成费率（点值）下调的，要做好充分沟通解释，最大程度争取医疗机构的信任和支持。
公安备案号11010802039438